別記様式第1号(第7条第1項関係)
草津市立社会体育施設使用許可願
年　　　月　　　日　
（指定管理者）　　様	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　草津市立社会体育施設の下記施設を使用したいので、許可を申請します。
施設名	総合体育館・野村グラウンド・ふれあい運動場・ふれあい体育館・武道館・三ツ池運動公園・三ッ池テニスコート	
使用施設	アリーナ	全	1／2
1／3
1／4
	A　E　I
B　F　J
C　G　K
D　H　L	柔剣道場	
柔道場

剣道場

	グラウンド	全
第一グラウンド
(夜間AB)
第二グラウンド
(夜間CD)	テニスコート	A
B
C
D	武道館	A
B
　トレーニング室
相撲場	その他	会議室(1)
　　　(2)
研修室
トレーニング室	使用備品・台数	
															　	
使用区分	専用使用・個人使用
(時間帯区分・時間割区分)	種目	　	使用目的	　	
使用日時	　　　　　年　　　　月　　　　日　　(　　　　　曜日)　　　　時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	
使用中の責任者	氏名	　	住所	　	参加人員	名　	うち草津市、栗東市、守山市または野洲市の居住者　　名	
使用料	施設	使用料	円	減額免除額	円	小計	円	合計	
		時間延長使用料	円					計　　　　　円	
	会議室(1)(2)
研修室	使用料	円　　	減額免除額	円	小計	円		
	電灯使用料	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	灯(室)×時間　　円				
	冷暖房使用料	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	円　	    小計	円		
	付属設備	内容	　単位	　金額				
		放送設備	　	円			許可番号	
		　	　	円			第　　　　　号	
		　	　	円				
		　	　	円				
	特別装置	内容	　	円×0.3	円		
注1　災害その他公益上必要が生じた場合に、使用許可を取り消し、または使用を停止し、もしくは制限することがあります。
　2　市は、条例第7条の規定による使用許可の取消し等によつて使用者が被つた損害について、賠償の責を負いません。