様式第13号(第13条第13号関係)

年　　　　月　　　　日

　　　　　　　　有料公園施設使用許可申請書

指定管理者　　様

                                           　　　　　　　　　　申請者　 住　　 所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　   団  体  名　　　                                                     
　　　氏名または
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電       話　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　 	
有料公園施設を使用したいので、下記のとおり申請します。	
使用施設	都市公園名	野　　　　　村　　　　　公　　　　　園 	有料公園施設の名称	草津市立滋賀トヨタアリーナアリーナ　(くさつシティアリーナ)	
使　　用　　目　　的		使　　用　　区　　分	専　用　使　用 ・ 個　人　使　用
( 時 間 帯 区 分 ・ 時 間 帯 区 分 )	
使用日時	年　　　  月　　　  日　　(　 　　曜日)　　　 時　　　　 分から　　　 時　　　 分まで	
使用中の責任者	氏名		住所		使 用 予 定 人 員		
入場料徴収等の有無	有・無	特別な設備等の有無	有・無	内容		
使用料	施
設	メインアリーナ　　　  全
　　　　　　　　1/2　1/3　1/4
サブアリーナ　　A　B　C　D	使用料	円	減免額	円	計　　　　　　　　　円　　　　　　　　	

合　　　　計

　　

			時間延長使用料(算出基礎)	円					
				(　時　分から　時　分まで　円×　時間×0.5＝　円)		
	多目的室、会議室、小会議室、控室１･２、控室３･４	使用料		減免額	円	　　　　　　　　円		
	電灯使用料	時　　　　分から　　　　　時　　　　分まで	灯　×　時間　　　円	円		
	冷暖房使用料	時　　　　分から　　　　　時　　　　分まで	　円	円		
	電気、ガス、水道料	　　　  　時　　     分から　　        時　　     分まで	円		
	付属設備		単　位	　　　　　　　  円	　	単　位	　　　　　円	計　　　　　　　　　円	円	
	特別な措置等	内　容		円 ×0.5	円		
決裁	館　　　　　　長	係	合　　　　　議	許可番号