有料公園施設使用許可申請書	
年	月	日	
												申請者	住 所						

指定管理者													団体名	
合同会社草津市スポーツ振興事業体   様								氏名または代表者名	
						電話番号	
有料公園施設を使用したいので、下記のとおり申請します。							
									記					
使 用 施 設	弾正公園テニスコート	使 用 目 的	□硬式テニス	□ソフトテニス	□練習	□試合	□教室	□その他	
使 用 日	年	月	日	（	曜日）	
開 始 時 間
（利用は1時間単位）	７時～	８時～	９時～	１０時～	１１時～	１２時～	１３時～	１４時～	１５時～	１６時～	１７時～	１８時～	１９時～	２０時～	
使用コート
（コート番号を記入）															
時 間 単 価
（湖南圏域以外はすべての時間帯で5割加算）	
平日250円 休日等400円	平日 500円	休日等 750円	平日 750円	休日等 1,150円	
使用中の責任者	氏名	住所	使用人員	人（うち、草津市・栗東市・守山市・野洲市在住者	人）	

利 用 料 金	コ	―	ト	
円	減 免 額	
円	計	
円	合 計		
	照明（100円/1コート30分）	時	分～	時	分×コート数	面分	
円		
円	

決	裁	館	長	係	合	議	
許可番号