様式第１３号（第９条１３号関係）
有 料 公 園 施 設 使 用 許 可 申 請 書	
年	月	日	
指定管理者			殿																		
合同会社　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者 　　 住　 所　　　
草津市スポーツ振興事業体　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　
氏名または	
代表者名　　	

電	話	

有料公園施設を使用したいので、下記のとおり申請します。	
記	
使	用	施	設	都市公園名	弾	正	公	園	有料公園施設の名称	草津グリーンスタジアム	
使	用	目	的		
使	用	日	時	年	月	日（	曜日）	時	分から	時	分まで	
使用中の責任者	氏	名		住	所		使用予定人員		
入場料徴収等の有無	有 ・ 無	特別な設備等の有無	有 ・ 無	内 容	スコアボード	

使	用	料	

施	設	使	用	料	（AM）		円	
減免額	
円			
合	計	
			（PM）					計	円		
		時 間 外 使 用 料	円						
		（ 算 出 基 礎 ）	（	時	分から	時	分まで	円×	時間＝	円）	

円	
	電気、	ガス、	水道料	時	分から	時	分まで	円		
	付	属	設	備	スコアボード	午前	円	午後	円	その他	円	計	円		
	特	別	な	装	置	等	内	容		円	円		

決	裁	館

長		
係		合

議