草津市立社会体育施設使用許可願
年　　　月　　　日　
合同会社草津市スポーツ振興事業体　様	住所　　　　　　　　　　　　　　          　　　　
団体名　 　　　　 　　　　　　　　
代表者名　　        　　　　　　　　　　　　 　　　　　
電話　　              　　　　　　　　　　　 　　　	
　草津市立社会体育施設の下記施設を使用したいので、許可を申請します。
施設名	総合体育館・市民体育館・野村グラウンド・ふれあい運動場・ふれあい体育館・武道館・三ツ池運動公園・三ツ池運動公園テニスコート	
使用施設	アリーナ	全	1／2

1／3

1／4
	A　E　I
B　F　J
C　G　K
D　H　L	柔剣道場	柔道場

剣道場

	グラウンド	全
第一グラウンド
(夜間AB)
第二グラウンド
(夜間CD)	テニスコート	A
B
C
D	武道館	A
B
　トレーニング室
相撲場	その他	会議室(1)
　　　(2)
研修室
トレーニング室	使用備品・台数	
															　	
使用区分	専用使用・個人使用
(時間帯区分・時間割区分)	種目	　	使用目的	　	
使用日時	
　　　　　年　　　月　　　　日　　(　　　曜日)　　　　時　　　　分から　　　時　　　　分まで
	
使用中の責任者	氏名	　	住所	　　	参加人員	名　	うち草津市、栗東市、守山市または野洲市の居住者　　名	
使用料	施設	使用料	円	減額免除額	　円	小計	円	合計	
		時間延長使用料	円					計　　　　　円	
	会議室(1)(2)
研修室	使用料	円　　	減額免除額	円	小計	円		
	電灯使用料	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	灯(室)×時間　　円				
	冷暖房使用料	時　　　　分から　　　　時　　　　分まで	円　	小計	円		
	付属設備	内容	　単位	　金額				
		放送設備	　	円			許可番号	
		　	　	円				
	特別装置	内容	　	円×0.3	円